“用自己生命做抵押,研究和寻找癌症康复新理念、新策略和新方法,实践'中国式控癌'。”——徐克成
第27谈:肝癌患者怎样才能长期活下来
上周二查房后,迄今心里难以平静。我们的一位老肝癌朋友谭生,在14年之后,肝癌竟然复发了。
谭生来自广州以北150多公里的英德,56岁。2002年12月,他从广州一家医院转来我院,挺着的大肚皮与瘦削的面孔和四肢,形成鲜明对照。面孔暗黑无光,皮下隐约见扩张毛细血管,一副典型肝硬化面容。再查腹部,季肋下3厘米处可触及质地坚硬的肝边缘,腹部明显“移动性浊音”,提示中等量腹水。腹部CT上显示肝右叶有8-11 厘米大小的“占位性病变”,甲胎蛋白500 多。乙型肝炎病毒感染“小三阳”,转氨酶150单位,胆红素轻度升高,白蛋白31克,稍降低。肝活检:肝细胞性肝癌。诊断:肝癌,伴慢性乙型肝炎、肝硬化。
先给予利水护肝治疗,再做肝动脉碘油化学栓塞(TACE),最后经皮冷冻消融。 治疗后每天发热,上午10点开始,39.5C左右,2-3 小时后自退。持续3个月左右,肝内肿瘤明显缩小,甲胎蛋白降到正常。此后每年均来医院复查,未见复发,直到一年前,肝右叶新生3-4 块,接受TACE和经皮冷冻,一度控制,但近1个月,在肝左右叶再出现多发性新的病变,甲胎蛋白明显上升。
2002年12月10日治疗前CT显示肝右叶巨大肿瘤(红圈内)
治疗后CT复查显示肝右叶肿瘤明显缩小(白色,系碘油填充)
我们一般用“5年生存率”来表示治疗的成功与否,这是因为癌症5年没有复发,进一步复发的可能性即很少。肝癌患者的5年生存率整体上为30%。肿瘤小于5 厘米的“小肝癌”,可达60%。但如肿瘤很大,又伴有肝硬化,像谭生那样,则能活存5年者不超过10%。谭生能生存14年,真是奇迹。
我们为谭生做了CT检查,发现原来肝肿瘤处,并未“死灰复燃”,新的复发肿瘤是发生在肝的其他地方,包括远离原先肿瘤的肝左叶。这是一种“多中心生长”,就是说,肝癌的生长并非仅仅一个地方,而是在不同部位同时或先后发生。
癌细胞都是从正常细胞变来的。无数个正常细胞中,每天至少10%在复制,就是一个变两个,两个变四个……复制是指细胞核内DNA拷贝,形成跟“母”细胞一模一样的新细胞。DNA上有很多基因,基因由很多碱基构成。在DNA复制过程中,如果有一个碱基发生缺失、置换、融合,就会引起“新”细胞发生突变。突变不断累加,就成为癌细胞。
肝癌细胞就是肝细胞突变的产物。
但从正常细胞演变成癌细胞,除了在复制过程中“运气”不好犯错外,微环境起很大作用。就像好人变成腐败分子,除了本身因素外,不良的外围环境常常难辞其咎。在中国,90%以上肝细胞癌的发生与肝炎尤其乙型肝炎病毒感染有关。 肝炎病毒引起肝细胞坏死变性和炎症。坏死产物、炎症细胞及其细胞因子,造成极为恶劣的微环境,引起肝细胞复制时发生错误的机会增加。乙型肝炎病毒感染者,不管是“大三阳”抑或“小三阳”,发生肝癌的可能性是正常人的5-10 倍。其原因概由于此。据估计,有10%~30%慢性乙型肝炎患者经过至少5-10年发展为肝硬化,肝硬化中又有5-10%经过至少5-10年转变成肝癌。也有部分患者是肝硬化和肝癌同步发生。
谭生从小就感染乙型肝炎病毒,肝脏不仅发生炎症坏死,而且已进展到肝硬化。在此基础上发生肝癌,犹如在条件恶劣的土壤里长出毒草。谭生14年以前肝脏长出的肿瘤虽然被消除,但由于“土壤”仍在,仍然可以再长出新的肿瘤。
我问谭生这十几年来,有未采取“康复”措施,他苦笑着说:“哪里有空?那要花钱的呀!”
我听了,不觉有些内疚:为什么没有提醒并帮助他呢?细想起来,如果能采取以下措施,或许能减少他的肝癌复发机会——
1 抗乙型肝炎病毒(HBV)。
原则上,在乙肝病毒标志阳性(“大三阳”或“小三阳”), 肝功能处于代偿期,HBV DNA水平超过1×104拷贝/ml和/或血清转氨酶(ALT)水平超过正常值上限, 肝活检显示重度至重度活动性炎症、坏死和(或)肝纤维化者;如果ALT持续正常,但年龄较大者(﹥40岁), 肝组织学显示Knodell HAI≧4,或炎性坏死≧G2,或纤维化≧S2,者,都应积极给予乙肝抗病毒治疗。首选核苷酸类药物,如拉米夫定(贺普丁)、阿德福韦酯,替比夫定等,可迅速抑制病毒复制,减少肝内炎症坏死。应用时间不少于2年。
干扰素也可应用,常用或干扰素,500万单位,隔日1次,每周3次,或用长效干扰素,每周1次,皮下或肌肉注射,连用至少1年。但ALT超过正常上界10倍、有黄疸和伴肝硬化者忌用。
2 干扰素间断注射。
干扰素有抗病毒和增强机体细胞免疫功能双重作用。应用干扰素的目的是提高T细胞免疫功能。剂量不宜大,常用300万单位,每天1次,连用10天。每3个月连用10天,连续1-2年。有报道,此法可使肝癌复发率降低60%。其机理不完全清楚,可能与免疫功能提高、抑制细胞突变或将癌细胞消除于“萌芽”状态有关。笔者在慢性乙型肝炎病毒“携带者”应用此法预防肝癌,以及在接受了有效治疗的肝癌患者预防复发,已有30余年历史,虽未作对照研究,但在我的经验中,此法不失为有效而经济的康复手段。
3 定期接受强化或调节免疫的药物或过继细胞免疫治疗。
非特异性免疫促进剂如胸腺肽皮下注射、细菌产物制剂金葡素舌下含服,为简单有效措施。自身树突状细胞疫苗、自然杀伤细胞和T细胞回输,有条件的适合病例,不妨使用。本人是肝癌的幸存者,手术后没有接受过其他治疗,仅仅接受多种免疫治疗,迄今12年,无任何复发迹象。
4 改变不良生活方式。
平衡饮食、适当运动、严格忌酒(有认为红酒例外)、良好心态,对于预防肝癌复发,有极为重要意义。
2018年1月16日星期二完稿于沙巴-广州的南航班机
专家介绍
徐克成教授:主任医师、博士生导师,广州复大肿瘤医院总院长,国际冷冻治疗学会前主席,国家“白求恩奖章”获得者,中国“时代楷模”,广东省生命之光癌症康复协会主席,第五届中国道德模范提名奖获得者。