文/广州复大肿瘤医院总院长 徐克成
“多年来的临床实践,让我越来越深刻感受到:医生给予的治疗,与病人生命是否能持续下去,关系太密切了。 ”
2017年2月11日,东莞一位朋友来电话,要我“无论如何”尽快看一个病人。我正在一家酒店开会,对方说:“就去酒店找你。”
两小时后,病人来了,陪伴的有她的丈夫和兄弟。
病人是一位42岁的女士,广东人,患了鼻咽癌。这是一种在广东地区常见的癌症,因此被称为“广东癌”,放射治疗对其有很好的效果,早期病例的治愈率达90%。这位女士的癌肿属于“早期”,32次放疗后,肿瘤很快消失。为了“强化”效果,医生建议再化疗。虽然她知道化疗后会掉头发,会有恶心呕吐,但为了活命,她咬着牙,接受了整整8个周期的标准化疗。
本来,她早就摸到自己左侧乳房有一个小肿块,不痛不痒,加上心思集中于鼻咽癌,也就没有重视乳房的小肿块。意想不到的是,等到她庆幸鼻咽癌“治愈”时,左乳房的肿块突然长大。“似乎每天都在长”,她告诉我,神色紧张,说着说着就哭了,“我的命这么苦,怎么又长了第二种癌?”
我检查她的左乳房,内有一个又大又硬的肿块。看她带来的超声检查,肿块 8X10 厘米。
进一步检查显示,确实是“第二种癌”——原发性乳腺癌。
问题是,为什么她的乳腺肿瘤在短短的一两个月里突然增大好多倍? 对此很难作出肯定回答,但推测,与治疗鼻咽癌的放化疗有关。
第一、放化疗(尤其是“最大耐受剂量”的化疗),可抑制机体免疫功能。有一种名叫“免疫编辑”学说,解释了免疫细胞与癌细胞之间存在三种关系:一是免疫监护,免疫细胞数量和功能强大,监控和抑制癌细胞生长;二是免疫平衡,免疫细胞和癌细胞势均力敌,癌细胞受控,难以发展。在前两种情况下,癌细胞常常处于“休眠”状态;三是免疫逃逸,免疫细胞太弱,癌细胞逃脱监控,快速生长。
按照上述学说,很可能由于放化疗,免疫细胞受抑制,原先休眠的乳腺癌苏醒过来,于是无节制疯长。
第二、肿瘤内部的癌细胞并非铁板一块,而是多种多样,呈所谓的异质性。一部分癌细胞天生地对化疗或放疗敏感,另一部分(数量相对较少)对化放疗不敏感。这两部分癌细胞“恶对恶”“黑对黑”,相互制约,尤其是“敏感”的细胞将“不敏感”的细胞控制住。放化疗后,“敏感”细胞被杀,“不敏感”细胞得到“解放”,从而疯长起来。这就是生物学上达尔文学说的“适者生存”。
这是当今癌症治疗的最大困惑。一方面,这名患者患鼻咽癌,按照“指南”接受放化疗,尤其是放疗,无可厚非;另一方面,治疗又“唤醒”了另一种癌症,给病人造成更坏的后果。
许多论文确实显示,某种药物能延长癌症患者的“无进展生存期”。国内一组(362名)晚期鼻咽癌患者随机分组接受化疗。吉西他滨治疗组的中位无进展生存期为7个月,氟尿嘧啶治疗组为5.6个月。但“无进展生存期”不等于总生存期。能否延长总生存期,即让病人长期生存,多数文献或没有涉及,或得出否定结论。
早在1991年,著名的《柳叶刀》(Lancet)杂志发表了一项历史上最广泛的关于化疗作用的调查。德国黑德勒堡大学肿瘤科阿贝尔医生(Ulrich Abel)向350个医疗机构索取所有发表过的有关化疗的文章,同时汇集和研究了世界上所有知名的医学杂志上的有关资料,花了几年时间进行分析。他的报告认为,没有任何科学证据表明,化疗能够延长癌症病人的生命。当医生说化疗是“有效”的时候,他们并没有告诉病人的一样东西,就是“有效”并不等于治愈。
根据FDA的定义,“有效”意味着肿瘤在28天之内缩小50%或以上。阿贝尔认为,这种“有效”和生命的最终延长可以是毫无关系的,当一种化学药物在人体上使用的时候,肿瘤可能会缩小,但人体的生命力也不可避免地会缩小,而且往往缩小的速度快于肿瘤。
同在1991年的《柳叶刀》杂志上,美国纽约州立大学肿瘤学教授艾伯特布雷弗曼博士写道:“许多肿瘤学家几乎对所有癌症患者均使用化疗,对化疗满怀希望,但对那些一成不变的失败视而不见。这个国家(美国)的大多数癌症患者都是死于化疗。化疗不能去除乳腺、结肠和肺部的癌肿。这个事实已经被证实超过十年,但医生仍在使用化疗治疗这些癌症。”
汤钊猷院士在《中国式控癌》一书中,用孙子兵法中的“穷寇勿追”阐述化疗的应用。他认为,根治术后的化疗属于“穷追猛打、斩尽杀绝”战略,好比瓷器店里为了打几只老鼠,瓷器损失很大,而老鼠未必能被全部消灭。用此观点,不难评价前述那位早期鼻咽癌患者,在放疗后做全剂量“标准”化疗,是合适还是弄巧成拙?
癌症治疗的根本目的,是延续患者生命。正因为此,我在每次给病人应用化疗时,如履薄冰。我曾经写过一篇文章——“改造化疗”,主张:化疗必须用在恰当的对象,采用恰当的剂量,给予恰当的时间。
临床上,癌症患者通常接受最大或接近最大耐受剂量的“标准”化疗,这种策略的根据是,初始消除最大数量的癌细胞,可以减少癌症复发机会。但是,没有证据显示,这种“严苛”的标准化疗可以给患者,尤其已有转移的患者,带来总生存期的延长。除了上述谈到的两大原因外,重要的是,几乎所有的“严苛”治疗,包括当今备受推崇的靶向治疗,均可诱导基因组混乱,形成抵抗化疗的新基因组,最终变成耐药的“离群者”,甚至使一些本来缓慢发展的癌症变得更具侵袭性,不仅不能延长患者生命,反而加速死亡。
业已证明,用低剂量和短程的化疗药,不管是哪一种,目的在于约束癌细胞而不是“全歼”癌细胞,可以实现长期“与癌共存”。我们将“节奏化疗”或“适应疗法”与微创消融治疗(冷冻/不可逆性电穿孔)结合起来,治疗中晚期癌症患者,在延长患者生存期和提高生活质量方面,已经显示良好前景。
汤钊猷院士点评:
皮球拍得越重,反跳越高,这是常识。《黄帝内经》说“大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七……无使过之,伤其正也。”化疗应属大毒或常毒,如果按十去其十(按规范治疗),或十去其十一来治疗(过度治疗),必然会大伤元气。在免疫功能极度低下的情况下,尽管残癌不多,但会如入无人之境。这位病人的结果,体现了医学理念的区别,值得思考。
专家介绍
徐克成教授:主任医师、博士生导师,广州复大肿瘤医院总院长,国际冷冻治疗学会前主席,国家“白求恩奖章”获得者,中国“时代楷模”,广东省生命之光癌症康复协会主席,第五届中国道德模范提名奖获得者。